– Попри зусилля, що їх докладає держава у боротьбі із туберкульозом, досі не вдалося досягти відчутних успіхів у протидії епідемії. В чому причина і яка позиція громадськості щодо шляхів вирішення проблеми?
Туберкульоз є особливо небезпечною інфекційною соціальною хворобою, яка поширюється повітряно-крапельним шляхом. Джерелом поширення туберкульозу є наявність в Україні низки соціально-економічних проблем, та окремі верстви населення – так звані групи ризику захворювання на туберкульоз, які утворилися в суспільстві внаслідок не вирішення зазначених проблем впродовж тривалого часу. До таких проблем слід віднести занепад промислового та сільськогосподарського виробництва, декласованість, десоціалізація, збіднілість, неякісне і незбалансоване харчування та незадовільні життєво-побутові умови значних прошарків населення, масове безробіття та внутрішня і неконтрольована зовнішня міграція, криміналізація суспільства та величезна кількість людей, які знаходяться під вартою, занепад системи соціального захисту та забезпечення, наявність шкідливих виробництв та небезпечних професій, занепад системи охорони здоров‘я, низький культурний та освітній рівень значних верств населення та ряд інших.
Із упевненістю можна говорити, що в суспільстві утворився значний, причому досі не облікований та не контрольований державою прошарок населення, самий спосіб життя яких свідчить про те, що вони можуть хворіти на туберкульоз. До них, зокрема, можна віднести: бездомних, наркозалежних, алкоголіків, ВІЛ-інфікованих з їх числа, осіб, які знаходяться під вартою або звільнилися із місць позбавлення волі, осіб без певного роду занять, представників ромського етносу, які ведуть бродяжницький спосіб життя. Такі особи характеризуються не тільки антисоціальною поведінкою, але й безвідповідальним ставленням до власного здоров‘я. Хворіючи на туберкульоз, вони ставлять під загрозу безпеку здоров‘я та життя інших громадян. Держава повинна взяти і тримати під контролем стан здоров‘я таких громадян та проводити постійну профілактичну та діагностичну роботу в середовищі груп ризику, які вони утворюють. При цьому така діяльність повинна включати в себе дуже різноманітний спектр заходів: від всебічного інформування, мотивації та стимулювання до застосовування засобів примусу у випадках, передбачених чинним законодавством. Не можна стверджувати, що держава зовсім не усвідомлює на законодавчому рівні небезпеки поширення епідемії туберкульозу з боку таких груп ризику, хоча, нажаль, правові норми, що регулюють права та обов‘язки громадян в умовах епідемії туберкульозу, в тому числі – уразливих до захворювання на туберкульоз верств населення носять виключно непослідовний та обмежений характер.
В даний час Всеукраїнська спілка громадських організацій «Коаліція «Зупинимо туберкульоз разом» за участі провідних національних експертів з питань аналізу політики здійснює за сприяння Міжнародного фонду «Відродження» аналіз державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз на загальнодержавному та регіональному рівнях. В липні 2013 року відбудеться презентація пропозицій щодо вдосконалення державної політики та бачення нового підходу до розробки та впровадження державних цільових соціальних програм у визначеній сфері.
– Чому держава не забезпечує із свого боку контроль за такими групами ризику, які створюють небезпеку для інших громадян?
Розглянемо ситуацію на прикладі однієї із найбільш складних і небезпечних в сенсі ризику захворювання на туберкульоз та його поширення в суспільному оточенні груп населення, яку становлять особи без певного місця проживання, або ж бездомні. В силу особливостей способу свого життя ці люди постійно мігрують, вступаючи при цьому в контакт із значними масами населення в різних регіонах України. Важливою характеристикою цієї групи ризику є відсутність достовірних відомостей щодо її загальної кількості, напрямків та інтенсивності міграції. Так, за інформацією Міністерства соціальної політики України, наприклад, протягом 2010 року центрами обліку бездомних громадян було виявлено понад 11 тис. таких осіб, з них майже 3,4 тис. осіб виявлено службами соціального патрулювання та 7,5 тис. осіб звернулись особисто. Втім, за експертними оцінками, їх в десятки разів більше. Якщо людина хвора на туберкульоз, вона, виділяючи мікобактерії в оточуюче середовище, одночасно може інфікувати 10 – 15 осіб. За рік вона встигає інфікувати більше 100 осіб, з яких 10 потім захворіють на туберкульоз. Такою є медична статистика. Однак, якщо взяти до уваги рухливий характер життя бездомних, можна передбачити, що хворі з їх числа здатні інфікувати значно більшу кількість людей. Законом України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» встановлюється здійснення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз «з метою своєчасного виявлення хворих на туберкульоз і осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, та запобігання поширенню цього захворювання». Далі законом визначаються ті категорії громадян, які підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз, серед яких названі і «особи, віднесені до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, у тому числі соціально дезадаптовані, із супутніми захворюваннями на хронічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію», які повинні проходити такі огляди щороку. Щоправда, закон не дає вичерпного переліку груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, а лише встановлює, що «критерії віднесення певної категорії осіб до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я», тобто Міністерством охорони здоров‘я України. Нажаль, відповідного нормативного акту цього центрального органу виконавчої влади наразі не існує. Водночас, визначаючи, що «перелік професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз, а також порядок проведення цих оглядів (для працівників, перелік яких дається у законі – примітка наша) встановлюються Кабінетом Міністрів України», законодавець не вказує в законі на те, у який спосіб і ким встановлюється аналогічний порядок для осіб, з числа соціально дезадаптованих, наприклад, бездомних, оскільки вони є непрацюючою категорією.
Закон предписує, що «у разі погіршення епідемічної ситуації щодо захворюваності на туберкульоз за поданням головного державного санітарного лікаря адміністративної території, на якій показники захворюваності на туберкульоз значно перевищують усталений рівень для даної території, органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування приймають рішення про проведення позачергових обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз осіб, які підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, чи інших груп населення, серед яких рівень захворюваності значно перевищує середній показник на відповідній території». Зробимо припущення, що в Н-ській області показник захворюваності на туберкульоз серед бездомних значно перевищує усталений рівень для даної території. По-перше, як це практично могло бути встановлено, якщо бездомні не проходять планові профілактичні огляди, їх кількість не є визначеною, а головне – не встановлений порядок проходження ними таких оглядів? По-друге, у який спосіб буде відбуватися оповіщення бездомних щодо їх обов‘язку проходження профілактичного огляду, як буде здійснюватися доставка до місця проведення огляду, який орган державної влади на це уповноважений і який документ буде видаватися за підсумком проходження огляду? По-третє, норма щодо обов‘язковості проходження особами, віднесеними до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, щорічних профілактичних медичних оглядів на туберкульоз не підкріплюється жодними санкціями щодо них в разі ухиляння від таких оглядів. Так, в частині 7 ст. 9 коментуємого закону зазначається, що «особи, які відмовилися пройти обов’язковий профілактичний медичний огляд на туберкульоз або ухиляються від його проходження у визначений законом строк, відсторонюються від роботи, учні і студенти (слухачі) – від відвідування навчальних та дитячих закладів, а студенти також від проходження виробничої практики на період до проходження такого огляду», втім бездомні не відносяться до жодної із наведених категорій громадян. Таким чином, Закон України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» в частині визначення груп ризику захворювання на туберкульоз, порядку проходження громадянами обов‘язкових профілактичних оглядів на туберкульоз та встановлення відповідальності за відмову пройти обов’язковий профілактичний медичний огляд на туберкульоз або ухиляння від його проходження у визначений Законом строк є непослідовним та недосконалим.
– Яких заходів повинна вживати держава, для того, щоб впливати на групи ризику захворювання на туберкульоз?
Чомусь вважається, що особи, віднесені до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, дискриміновані та обмежені в отриманні доступу до медичних, в тому числі – фтизіатричних послуг, і чинною Загальнодержавною соціальною програмою протидії захворюванню на туберкульоз на 2011 – 2016 роки передбачається забезпечити їм доступ до профілактики та лікування туберкульозу. Водночас незрозуміло, хто саме, або що перешкоджає доступу цим групам населення до зазначених послуг та які шляхи подолання таких перешкод, а також чим доступ цих груп населення до діагностики та лікування туберкульозу відрізняється від доступу до таких самих послуг інших верств? Дійсно, ці люди, як прийнято тепер «політкоректно» висловлюватися, опинилися «у складних життєвих обставинах». Але із зовсім інших причин та зовсім інші перешкоди стоять на їх шляху. Очевидно, правий був булгаківський професор Преображенський, коли казав (мовою оригіналу), що «разруха не в клозетах, а в головах».
Римляни казали: «Dura lex, sed lex» – «Закон суворий, але це закон». А відсутність чіткої законодавчо чи іншим способом нормативно врегульованої процедури мотивації або, в крайньому випадку, примусу груп ризику захворювання на туберкульоз, якою є, в тому числі, бездомні, до проходження обов‘язкового щорічного обстеження на туберкульоз не тільки обезцінює силу Закону, створюючи зайву суспільну напругу навколо проблеми, але й суттєво ускладнює епідемічну ситуацію. Держава повинна застосовувати політичну волю до всіх громадян, в тому числі – соціально дезадаптованих, в разі, якщо вони ухиляються від проходження обов’язкового профілактичного медичного огляду на туберкульоз. В іншому випадку, формується благодатний грунт для безконтрольного поширення туберкульозу та порушуються права інших громадян України на здорові та безпечні умови життя. Схоже на те, що в держави поки що недостатньо політичної волі для наведення порядку в цій сфері.
Справедливості ради хочеться зазначити, що наявність в Україні такої величезної кількості соціально дезадаптованих осіб носить і об‘єктивний характер. Нажаль, це результат неефективної соціально-економічної політики, яку здійснює українська держава за часи незалежності. Влада повинна усвідомлювати, що туберкульоз, в першу чергу, – проблема політична та соціально-економічна і лише на 15,0 – 20,0% успішність її вирішення залежить від медичних заходів. Отже і державна політика протидії захворюванню на туберкульоз не може бути успішною, якщо спрямована на долання викликів туберкульозу виключно медичними засобами, не передбачаючи в основі своїй комплексний підхід, який сприятиме усуненню докорінних соціально-економічних причин поширення в Україні епідемії туберкульозу.
– Наскільки ефективною може виявитися правова норма щодо примусової госпіталізації хворих на заразні форми туберкульозу? Чи порушує примусова госпіталізація права людини?
Хворі на туберкульоз, в силу особливостей шляхів поширення інфекції, створюють постійну небезпеку всім оточуючим, із ким вони вступають в контакт в різних життєвих ситуаціях. Ось чому лікуватися від туберкульозу чи ні не може бути питанням свободи вибору для тих, хто хворий на нього, а вірніше буде сказати – не повинно бути питанням вибору для держави. Ст. 13 Закону України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» передбачається примусова госпіталізація хворих на заразні форми туберкульозу за рішенням суду, але виключно з метою запобігання поширенню туберкульозу «у разі якщо хворі на заразні форми туберкульозу, у тому числі під час амбулаторного чи стаціонарного лікування, порушують протиепідемічний режим, що ставить під загрозу зараження туберкульозом інших осіб». При цьому примусова госпіталізація осіб, стосовно яких судом ухвалено відповідне рішення, здійснюється з урахуванням висновку лікаря на строк до трьох місяців. Продовження строку примусової госпіталізації таких осіб здійснюється за рішенням суду на визначений ним строк з урахуванням висновку лікаря, який здійснює лікування цього хворого. Органи внутрішніх справ за зверненням керівника протитуберкульозного закладу надають у межах своїх повноважень допомогу у забезпеченні виконання рішення суду. Законом встановлюється, що «невиконання рішення суду про примусову госпіталізацію до протитуберкульозного закладу чи про продовження строку примусової госпіталізації тягне кримінальну відповідальність відповідно до закону». Тут виникає запитання: стосовно кого наступає кримінальна відповідальність? Якщо стосовно особи, щодо якої прийнято рішення про примусову госпіталізацію, то тут органи внутрішніх справ повинні сприяти виконанню рішення суду. Якщо ж стосовно працівників органів внутрішніх справ, які не забезпечили виконання рішення суду, то це не є предметом регулювання даного закону. Може мова йде про лікарів, але в який спосіб вони можуть не виконати рішення суду, якщо виконання цього рішення забезпечуватиметься органами внутрішніх справ. Знову бачимо в Законі України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» деякі не чітко прописані вимоги.
Останнім часом чутно голоси різних так званих правозахисників, що стаття про примусову госпіталізацію хворих на туберкульоз неефективна, що вона порушує права людини і таке інше. Лунають заклики не вдаватися до «силових» методів, а використовувати виключно інші методи: пропаганда, переконання, створення мотивації для лікування тощо.
При цьому, очевидно, забули, що кримінальним законодавством України вже встановлено відповідальність за нанесення шкоди здоров‘ю громадян. Зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби розглядається законом як спеціальний вид тілесного ушкодження. Фахівці дають наступний науково-практичний коментар до статті 130 Кримінального кодексу України.
Так, частина 1 ст. 130 встановлює відповідальність за свідоме поставлення іншої особи в небезпеку зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби, що є небезпечною для життя людини. Поставлення в небезпеку зараження з об'єктивної сторони полягає в різних діях, які створюють реальну загрозу зараження потерпілого ВІЛ-інфекцією, СНІД, іншою невиліковною хворобою. Це такі дії, які в даних конкретних умовах можуть привести до зараження іншої особи, і, якщо таке зараження не настає, то тільки внаслідок випадкових обставин, або заходів, вжитих потерпілим. Злочин вважається закінченим з моменту поставлення в небезпеку зараження. Законодавство про охорону здоров'я не вживає поняття невиліковної інфекційної хвороби. Однак виділяють особливо небезпечні інфекційні хвороби, тобто хвороби, які характеризуються важкими та (або) стійкими розладами здоров'я у значної кількості хворих, високим рівнем смертності, швидким поширенням цих хвороб серед населення. Крім СНІД, це чума, холера, хвороба Марбург, гарячка Ебола, туберкульоз, кримська гарячка, хвороба Лайма тощо. Перелік особливо небезпечних, небезпечних інфекційних та паразитарних хвороб людини і носійства збудників цих хвороб затверджений наказом М03 України № 133 від 19 липня 1995 року. Частина 2 ст. 130 передбачає відповідальність за зараження іншої особи вказаними в ч. 1 цієї статті хворобами особою, що знала про наявність у неї вірусу цієї хвороби. Злочин вважається закінченим з моменту, коли потерпілий виявився інфікованим цим вірусом.
Необхідною ознакою об'єктивної сторони цього злочину є причинний зв'язок між діянням і зараженням потерпілого, згода якого на таке зараження не виключає відповідальності винного. Якщо не можна встановити, чи заразився потерпілий саме від дій цієї особи, останній може відповідати за ч. 1 ст. 130 — за поставлення в небезпеку зараження ВІЛ-інфекцією чи іншою невиліковною інфекційною хворобою. Суб'єктивна сторона цього злочину— лише злочинна самовпевненість. Оскільки закон вимагає усвідомлення особою наявності у неї хвороби, вина у вигляді злочинної недбалості виключається. Умисне зараження вказаними в ст. 130 хворобами тягне відповідальність за ч. 4 цієї статті.
Покарання за злочин: за ч. 1 ст. 130 — арешт на строк до трьох місяців або обмеження волі на строк до п'яти років, або позбавлення волі на строк до трьох років; за ч. 2 ст. 130 — позбавлення волі на строк від двох до п'яти років; за ч. З ст. 130 — позбавлення волі на строк від трьох до восьми років; за ч. 4 ст. 130 — позбавлення волі на строк від п'яти до десяти років.
Отже, ніякого порушення прав людини у примусовій госпіталізації не може бути. Звичайна недосконалість та непослідовність Закону України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» проявилася в тому, що законодавцеві не вистачило політичної волі для того, щоб назвати речі своїми іменами: особа, яка умисно ухиляється від лікування туберкульозу, знаючи про те, що вона хвора на заразну його форму, свідомо ставить під загрозу здоров‘я інших громадян і має бути кваліфікована як злочинець. Така людина повинна усвідомлювати свій стан та становище, в якому вона опинилася і звичайно що може самостійно приймати рішення, лікуватися, чи ні. Але при цьому вона повинна утримуватися під вартою за рішенням суду, допоки не вилікується. Альтернативи не може бути. Держава тим і відрізняється від громадянського суспільства, що вона наділена політичною волею та владними повноваженнями, підкріпленими Законом. І перед цим Законом рівні усі. Конституція України надає громадянам широкий спектр прав, в тому числі – на здорові та безпечні умови життя. Ніхто не заперечує, що потрібно виховувати громадян, проводити із ними роз‘яснювальну роботу, мотивувати їх бути відповідальним за власне здоров‘я та здоров‘я оточуючих. Але при цьому ніхто не відміняв норми Конституції України про те, що «кожна людина має право на вільний розвиток своєї особистості, якщо при цьому не порушуються права і свободи інших людей». Одне не виключає іншого. Інакше кажучи, допоки держава проводитиме виключно заходи роз‘яснювально-мотиваційного характеру, не вдаючись до правових санкцій стосовно тих, хто своєю небезпечною поведінкою шкодить здоров‘ю інших, епідемія туберкульозу остаточно вийде з-під контролю. Може доречно навести тут історичну паралель із політикою «умиротворення», яку Велика Британія та Франція проводила по відношенню до фашистської Німеччини? Все закінчилося Другою Світовою війною.
Зовсім інша справа, що будь-які намагання держави вплинути на епідемічну ситуацію лише шляхом примусової ізоляції хворих на туберкульоз осіб, які ухиляються від лікування, будуть дорівнюватися нулю і викликати критику та нарікання, якщо держава не забезпечуватиме адекватною та своєчасною фтизіатричною допомогою тих хворих, які самі мають бажання вилікуватися.
Абсолютно праві ті, хто стверджує, що в Україні переважно незадовільні умови для отримання медичної допомоги, в тому числі – фтизіатричної. Але це не означає, що в Україні взагалі не надається фтизіатрична допомога і ті, хто своєчасно виявляють в себе туберкульоз та виконують всі медичні приписи в процесі лікування, як правило, одужують. Отже не в правах людини справа! Справа в дисциплінованості і відповідальності всіх без винятку за своє здоров‘я та здоров‘я оточуючих: і тих, хто хворіє, і тих, хто може захворіти, і тих, від кого залежить забезпечення надання населенню протитуберкульозної допомоги.
Стаття 68 Конституції України проголошує, що кожен громадянин «зобов'язаний неухильно додержуватися Конституції України та законів України, не посягати на права і свободи, честь і гідність інших людей. Незнання законів не звільняє від юридичної відповідальності».
Сергій Борткевич, Віталій Руденко, співголови Коаліції «Зупинимо туберкульоз разом»
18.03.2013