Новая линия борьбы с туберкулезом была выработана там, откуда берет начало неправильное использование и неправильное назначение антибиотиков, – в слабых и с трудом функционирующих системах здравоохранения. Джейн Пэрри (Jane Parry) рассказывает о том, как азиатские страны подходят к этой проблеме.
Даже там, где в борьбе с туберкулезом достигнут самый большой прогресс, подобно многим странам из региона ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, в борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ) возникают огромные трудности.
“В большинстве стран этого региона с тяжелым бременем болезни ведение МЛУ-ТБ осуществляется либо за пределами государственного сектора здравоохранения, либо в его пределах, но вне национальной программы по борьбе с туберкулезом”, – говорит д-р Питер ван Маарен (Pieter van Maaren), региональный советник партнерства “Остановить ТБ” в Регионе ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, и добавляет, что лечение, которое ведется вне национальных программ, обычно плохого качества.
“Во многих странах общественное здравоохранение и службы по лечению находятся в ведении разных департаментов, и национальным программам по борьбе с туберкулезом сложно контролировать то, что происходит в больницах. В результате этого имеют место все виды некачественного ведения МЛУ-ТБ”.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) связан со штаммами туберкулезной bacillus, устойчивыми, по меньшей мере, к двум самым эффективным лекарствам (рифампицину и изониазиду), в то время как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), разновидность МЛУ-ТБ, связан со штаммами, устойчивыми почти ко всем имеющимся в настоящее время противотуберкулезным лекарствам, и считается практически не излечимым. Возрастающая лекарственная устойчивость, в значительной мере, является последствием неправильного использования антибиотиков на протяжении десятилетий. Качество антибиотиков также играет роль, хотя в случае туберкулеза истинные масштабы этой проблемы неизвестны.
Усилиям по борьбе с лекарственно-устойчивыми формами болезни препятствует сильная разобщенность внутри систем здравоохранения. Такая разобщенность проявляется между теми, кто имеет доступ к медицинской помощи, и теми, кто его не имеет, между общественным здравоохранением и службами, обеспечивающими лечение, между государственными и частными поставщиками медицинских услуг и между здравоохранением и другими секторами.
В странах, где больничное лечение осуществляется на платной основе, таких как Китай, это может стать значительным препятствием для направления на лечение в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом. В странах, с преобладанием частного сектора, таких как Филиппины, стоимость лечения непомерно высока для большинства пациентов с МЛУ-ТБ. “Многие пациенты начинают лечение, а затем бросают”, – говорит ван Маарен.
По оценкам, на Индию и Китай приходится половина всех случаев МЛУ-ТБ в мире. Они входят в число 27 стран, на которые приходится 85% таких случаев.
“Причины М/ШЛУ-ТБ являются отражением слабых систем здравоохранения”, – говорит д-р Эрнесто Джамарилло (Ernesto Jaramillo), руководитель группы по устойчивости к противотуберкулезным препаратам, Департамент ВОЗ “Остановить ТБ”.
“Так, например, одним из основных препятствий для доступа к лечению является ограниченное число надлежащим образом подготовленного медицинского персонала”, – говорит Джамарилло, подчеркивая, что эта проблема связана с динамикой спроса и предложения в целом. “Министерства здравоохранения имеют ограниченные возможности для воздействия на эти рыночные условия”, – говорит он.
Усилия по борьбе с МЛУ-ТБ особенно уязвимы перед таким давлением в связи с тем, что для диагностирования и эффективного лечения пациентов требуется высокий уровень подготовки трудовых ресурсов. “На лечение одного человека с МЛУ-ТБ уходит два года ежедневной работы, лекарства необходимо принимать пять или шесть раз в неделю под непосредственным наблюдением. Лекарства довольно токсичны, и у людей быстро развивается непереносимость. Если пациент сам начинает выбирать, какие лекарства ему принимать, то это всего лишь через месяц приводит к усилению устойчивости, – говорит Джамарилло. – Ведение лекарственно-чувствительного ТБ можно осуществлять с довольно простой инфраструктурой здравоохранения, но когда речь идет о МЛУ-ТБ, она должна быть гораздо сложнее”.
С тех пор, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. начала осуществлять систематический надзор за чувствительностью к противотуберкулезным препаратам, было отмечено постоянное усиление лекарственной устойчивости. Но идея о направлении основного удара борьбы на МЛУ-ТБ появилась позднее.
“В 1980-х гг. было принято считать, что МЛУ-ТБ невозможно ни диагностировать, ни лечить, – говорит Джамарилло. – Было несколько центров в Соединенных Штатах [Америки] и Европе, где несколько экспертов лечили МЛУ-ТБ, но это было очень сложно, и никто не осмеливался подумать о его лечении в странах с крайне ограниченными ресурсами, таких как, например, Лесото и Тимор-Лешти”.
Затем в 2000 г. ВОЗ и ее партнеры, включая организацию “Врачи без границ” и базирующуюся в Гарварде неправительственную организацию “Партнеры в области здравоохранения”, сформировали “Комитет зеленого света” для преодоления трех препятствий в области борьбы с МЛУ-ТБ: высокой стоимости лекарств, отсутствия политики и отсутствия доступа. “Инициатива “Комитет зеленого света” вела переговоры с фармацевтическими компаниями с целью снижения стоимости лекарств на 95%, а ВОЗ работала со своими партнерами над проведением сложных мероприятий в области здравоохранения с целью доставки этих лекарств пациентам в странах с ограниченными ресурсами”, – говорит Джамарилло. К 2005 г. Инициатива “Комитет зеленого света” собрала достаточное количество фактических данных для того, чтобы проложить путь новой политике ВОЗ по лечению МЛУ-ТБ в бедных странах.
В 2006 г. борьба с МЛУ-ТБ стала центральным компонентом новой стратегии “Остановить ТБ”. Совсем недавно борьба с М/ШЛУ-ТБ получила активную поддержку на Совещании на уровне министров 27 стран с тяжелым бременем М/ШЛУ-ТБ, состоявшемся в Пекине в апреле 2009 года. А в следующем месяце Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) приняла резолюцию о профилактике М/ШЛУ-ТБ и борьбе с ним.
ВОЗ/Nick Otto
Исследование взятых образцов на туберкулез.
“Призыв к действиям, принятый министрами здравоохранения на совещании в Пекине, и резолюция ВАЗ отражают взгляд на М/ШЛУ-ТБ как на проблему системы здравоохранения, а не проблему, ограниченную поведением пациента. Недостаточные инвестиции привели к отсутствию должного доступа к лекарствам”, – говорит Джамарилло.
По мнению д-ра Корнелии Хенниг (Cornelia Hennig), работающего в Китае медицинского эксперта Департамента ВОЗ “Остановить ТБ”, благодаря решению Министерства здравоохранения Китая об организации этого совещания страна получила хорошую возможность сфокусировать внимание на неотложной проблеме М/ШЛУ-ТБ на уровне провинций. “Приглашение высокопоставленных политических деятелей из провинций на это международное совещание высокого уровня, которое открыл Вице-премьер Госсовета Ли Кецян, означало то, что М/ШЛУ-ТБ отведено центральное место в повестке дня”, – отмечает она.
Пилотные проекты, финансируемые Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, уже действуют в разных странах, включая проекты в некоторых частях Китая, которые положили начало сотрудничеству между общественным здравоохранением и системами больниц.
“Ведение пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ можно осуществлять амбулаторно, но больные люди и люди с М/ШЛУ-ТБ нуждаются в больничном уходе, поэтому необходимо надлежащее сотрудничество между этими двумя системами, – объясняет Хенниг. – В результате преимущества получают оба партнера: программа по борьбе с ТБ усиливается, потому что она может предлагать помощь всем своим пациентам. Больницы учатся у программы по борьбе с ТБ и начинают более рационально использовать ресурсы путем внедрения стандартов и руководящих принципов. Это приводит к общему укреплению системы здравоохранения”.
Перед странами, которые уже имеют тяжелое бремя М/ШЛУ-ТБ, стоят огромные проблемы. Главная задача – выявление и лечение к 2015 г. 80% случаев заболевания по сравнению с нынешними показателями, которые, по оценкам, составляют в области выявления 5% и в области лечения в соответствии со стандартами, рекомендуемыми ВОЗ, лишь 3%. Стоимость по-прежнему остается проблемой. Лекарства для длительного лечения МЛУ-ТБ могут стоить более, чем в сто раз дороже лекарств для лечения обычных штаммов туберкулеза. Более того, если об общем бремени М/ШЛУ-ТБ известно уже многое, то перспективы для групп населения с высоким риском приобретения сопутствующих инфекций, таких как ВИЧ, до сих пор не известны.
“Мы знаем об 1,4 миллиона новых случаев ТБ с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, при чем 80% этого бремени приходится на Африку к югу от Сахары, – поясняет Хэйлиезус Джетахун (Haileyesus Getahun), руководитель группы по ТБ/ВИЧ, Департамент ВОЗ “Остановить ТБ”. – Но в каком количестве из этих случаев развивается МЛУ-ТБ, мы не знаем. Необходимо проведение дополнительных исследований и контроля за применением лекарств, при чем неотъемлемой частью этой деятельности должно быть тестирование на ВИЧ. Критическое значение имеет то, что мы не знаем масштабов распространения совместной инфекции ВИЧ/МЛУ-ТБ. Мы знаем лишь то, что такое сочетание смертельно для пациентов”.
Помимо медицинского контроля и лечения в борьбе с М/ШЛУ-ТБ решающее значение имеет подготовка персонала. Такая подготовка ведется в сотрудничающем центре ВОЗ в Латвии, где персонал национальной программы по борьбе с туберкулезом проходит подготовку в области ведения МЛУ-ТБ. Подобный центр создается в Филиппинах. “В отношении МЛУ-ТБ должны быть основания для оптимизма, – говорит Маарен. – Мы только начинаем приступать к решению этой проблемы, и надлежащее лечение получают лишь очень немногие люди, но страны проявляют очевидную готовность основательно взяться за эту проблему”.
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения
Выпуск 87, номер 7, июль 2009 г.
Верховная Рада Украины планирует усилить борьбу с туберкулезом
Верховная Рада Украины планирует усилить борьбу с туберкулезом
Верховная Рада Украины приняла в первом чтении проект Закона “О внесении изменений в Закон Украины “О борьбе с заболеванием туберкулезом”.
За данный законопроект проголосовал 341 из 426 народных депутатов, зарегистрированных в сессионном зале.
Законопроектом предусмотрено, что с целью своевременного выявления больных туберкулезом и лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, и предотвращением распространения этого заболевания, осуществляются соответствующие профилактические медицинские осмотры лиц, поступающих на работу или выполняющих работу, при осуществлении которой имеет место высокий риск возможности передачи заболевания туберкулезом другим лицам.
Кроме того, такие осмотры проводятся в отношении студентов (слушателей) высших учебных заведений, получающих образование для выполнения работ, при осуществлении которых имеет место высокий риск возможности передачи заболевания туберкулезом другим лицам; детей в возрасте до 18 лет; взятых под стражу лиц, поступивших в учреждения, подчиненные Министерству внутренних дел Украины, а также лиц, задержанных Службой безопасности Украины и Государственной пограничной службой Украины, содержащихся в подчиненных этим службам изоляторах временного содержания и пунктах (местах) временного содержания задержанных лиц; лиц, которые содержатся в учреждениях Государственной криминально-исполнительной службы.
Результаты медицинского осмотра должны быть занесены медицинским работником, осуществлявшим осмотр, в личную медицинскую книжку работника, подверженного такому осмотру.
Предусмотрено, что направление лиц, поступающих на работы или выполняющие работы, при осуществлении которых имеет место возможность передачи заболевания туберкулезом другим лицам, для прохождения соответствующих профилактических осмотров и покрытие расходов учреждений здравоохранения, связанных с осуществлением таких осмотров, является обязанностью работодателей.
В случае выявления подозрения на туберкулез или заболевание туберкулезом врач или другой медицинский работник, обнаруживший подозрение или заболевание, обязан сообщить об этом лицу, в отношении которого существует подозрение на наличие у него туберкулеза или у которого обнаружено указанное заболевание, и сделать соответствующую запись в медицинской документации такого лица.
Законопроектом предусмотрено, что лица, у которых обнаружена активная форма заболевания туберкулезом, в период выделения из их организма микобактерий туберкулеза, не могут быть заняты на работах, при выполнении которых возможна передача этого заболевания другим лицам, до прекращения выделения из организма возбудителя туберкулеза, подтвержденного с помощью обследований, предусмотренных утвержденным центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения стандартом предоставления медицинской помощи больным туберкулезом.
Больные заразными формами туберкулеза на период бактериовыделения подлежат изоляции путем госпитализации в стационарные отделения противотуберкулезных медицинских учреждений. Обязательным условием начала и проведения противотуберкулезного лечения является необходимость полученного в порядке, установленном законом, информированного согласия пациента.
Лечение больных заразной формой туберкулеза с изоляцией в стационарном отделении противотуберкулезного медицинского учреждения должно продолжаться до прекращения выделения из их организма возбудителя туберкулеза, подтвержденного в порядке и с помощью методов, определенных в стандарте оказания медицинской помощи больным туберкулезом.
В случае отказа лица, больного заразной формой туберкулеза, от предложенной ему изоляции путем госпитализации в стационарное противотуберкулезное медицинское учреждение, отказа такого лица от предложенного ему противотуберкулезного лечения или несоблюдения им назначенного режима противотуберкулезного лечения, председатель врачебной комиссии противотуберкулезного медицинского учреждения, в котором находится на учете такой больной, на протяжении 24 часов после установления одного из указанных выше фактов обязан в письменном виде сообщить об этом главному государственному санитарному врачу соответствующего района (города).
С целью предотвращения распространения туберкулеза и передачи его другим лицам, указанный главный государственный санитарный врач на протяжении 24 часов после получения направленного в его адрес сообщения председателя врачебной комиссии противотуберкулезного медицинского учреждения обязан передать в суд по месту нахождения противотуберкулезного учреждения заявление о рассмотрении соответствующего дела и вынесения решения об обязательной изоляции такого лица в стационарное противотуберкулезное медицинское учреждение.
Обязательная изоляция лица в условиях стационарного противотуберкулезного медицинского учреждения осуществляется на срок от одного до трех месяцев.