«Що має бути змінено у державній політиці протидії захворюванню на туберкульоз в Україні?»
(інформаційно-аналітична записка)
Визначення.
Для забезпечення ефективності системи надання населенню протитуберкульозної допомоги необхідна відповідальна державна політика, яка ґрунтується на політичній підтримці, політичній волі, мобілізації наявних фінансових, матеріальних та людських ресурсів, інформованості населення та дисциплінованості і відповідальності всіх учасників процесу.
Державна політика у сфері протидії захворюванню на туберкульоз – це комплекс політичних, законодавчих, управлінських, економічних, соціальних, медичних, санітарних, комунікативних, освітніх та інших заходів, що здійснюються певними уповноваженими на це державними органами чи їх представниками, спрямованих на: захист населення України від туберкульозу, забезпечення ефективного державного контролю епідемічної ситуації, скорочення рівня захворюваності, поширеності та смертності від цієї особливо небезпечної інфекційної хвороби, подолання соціально-економічних та медичних чинників і наслідків епідемії туберкульозу в Україні.
Опис проблеми: масштаб, гострота.
Епідемію туберкульозу оголошено в 1995 році. Відтоді минуло більше 20 років, але не тільки не досягнуто до епідемічного рівня захворюваності, а й за усіма епідемічними показниками ситуація значно погіршилася. Лише з6 років, що минули тоді від часу оголошення епідемії, чисельність населення в Україні скоротилася із 51 млн. 728 тис. до 48 млн. 923 тис., або майже на 3 млн. осіб, в той час, як показник захворюваності на туберкульоз невпинно зростав і піднявся із позначки 41,6 випадків до 68,6 випадків на 100 тис. населення, тобто збільшився у 1,6 рази, а поширеність і смертність від туберкульоз – майже в 1,3 рази. Найвищого рівня захворюваність на туберкульоз сягнула у 2005 році і становила 84,1 випадок на 100 тис. населення. Тоді ж і смертність від туберкульозу встановила свій найвищий рівень із позначкою 25,3 на 100 тис. населення. За таких обставин неконтрольованого поширення захворюваності на туберкульоз, Україна не спромоглася виконати свої зобов’язання, взяті нею у 2000 році щодо досягнення Цілей Розвитку Тисячоліття, однією з яких є Ціль Розвитку № 6 «Зменшення та уповільнення поширення ВІЛ/СНІД та туберкульозу». Україна встановила для себе амбіційну ціль зменшити до 2015 року кількість нових випадків туберкульозу на 42,0%. Станом на 2000 рік в Україні було 60,2 випадків захворювання на туберкульоз на 100 тис. населення. Це означає, що до 2015 року захворюваність на туберкульоз повинна була скоротитися на 25,3 випадків і досягти показника у 35 випадків на 100 тис. населення. Навпаки, станом на початок 2014 року захворюваність на туберкульоз становила 67,9 випадків на 100 тис. населення. Цей показник на 43,2% вищий, аніж у 1995 році.
Водночас, за період, що минув від початку епідемії туберкульозу, населення України зменшилося на 6,3 млн. чоловік, в той же час суттєво погіршився показник, що вказує на кількість хворих на туберкульоз, що припадає на загальну кількість населення. Якщо у 1995 році 1 особа, що захворіла на туберкульоз, припадала на 2104 особи при загальній чисельності населення у 51,7 млн. чоловік, то, наприклад, у 2013 році цей показник погіршився на 631 пункт і становив вже 1 хворий на 1473 осіб при загальній чисельності населення у 45,4 млн. чоловік.
Виявлення туберкульозу в Україні відбувається переважно за зверненням громадян, тобто пасивно, тож, за оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), в Україні щороку своєчасно не виявляється близько 30,0% випадків захворювання на туберкульоз. Навіть якщо вважати дані ВООЗ лише оціночними, то і половини своєчасно невиявлених випадків захворювання на туберкульоз на кожні 100 тис. населення цілком достатньо для створення в масштабах країни величезного джерела інфекції, невідомого охороні здоров’я та є потенційною небезпекою виникнення важких і часом невиліковних форм захворювання. Україна посідає друге місце в Європейському регіоні за рівнем захворюваності на туберкульоз. Щонайменше 23,0% нових випадків туберкульозу, виявлених в Україні, не піддаються лікуванню звичайними протитуберкульозними препаратами, тобто є резистентними, а більше 40,0% таких нових випадків вже мають деструктивну форму.
Щороку в Україні виліковується менше 60,0% хворих з новими випадками туберкульозу з бактеріовиділенням, частина вмирає, проте більше 20,0% хворих із невдалим або перерваним лікуванням поповнюють вогнище інфекції серед популяції населення. Зазначені результати лікування хворих на туберкульоз є найгіршими серед країн Східної Європи. За критерієм ВООЗ, відсоток виявлення нових випадків туберкульозу, позитивних за мазком повинен становити не менше 70,0%, а ефективність лікування нових випадків туберкульозу, позитивних за мазком – не менше 85,0%, адже лише за таких обставин переривається ланцюг передачі інфекції, що призводить до зниження захворюваності і смертності від туберкульозу.
Наведені данні свідчать на користь того, що чинна державна політика протидії туберкульозу не може бути визнана такою, що забезпечує ефективну відповідь епідемії, а отже вимагає суттєвого перегляду.
Чим не задовольняє нинішня політика?
Туберкульоз – особливо небезпечна інфекційна соціальна хвороба, тобто її чинники мають політичні, соціальні, економічні, культурні тощо коріння, а наслідки негативно впливають на стан здоров’я і якість життя населення, несуть в собі загрозу економіці і національній безпеці нашої держави. Згідно експертних оцінок ВООЗ, аналіз питомого впливу кожної окремої групи факторів ризику на здоров’я населення доводить, що визначальну роль у формуванні системи здоров’я відіграє спосіб життя, на який припадає більше ніж 50,0%, в той час, як медичним факторам тут належить менше 10,0%.
Надзвичайно високий рівень поширеності туберкульозу в Україні зумовлений наявністю низки соціально-економічних проблем – факторів ризику та окремих верстви населення – так званих групи ризику захворювання на туберкульоз, які утворилися в суспільстві внаслідок не вирішення зазначених проблем впродовж тривалого часу.
Головними з проблем, що сприяють поширенню туберкульозу та утворюють групи ризику є: занепад промислового та сільськогосподарського виробництва, соціальна дезадаптованість, збіднілість, неякісне і незбалансоване харчування та незадовільні життєво-побутові умови значних прошарків населення, масове безробіття та внутрішня і неконтрольована зовнішня міграція, криміналізація суспільства та величезна кількість людей, які знаходяться під вартою, занепад системи охорони здоров’я та соціального захисту населення, наявність шкідливих виробництв та небезпечних професій, низький культурний та освітній рівень значних верств населення та ряд інших. Із упевненістю можна говорити, що в суспільстві утворився значний, причому досі не облікований та не контрольований державою прошарок населення, самий спосіб життя яких свідчить про те, що вони можуть хворіти на туберкульоз. До них, зокрема, можна віднести: осіб, які знаходяться за межею бідності, бездомних, наркозалежних, ВІЛ-інфікованих з їх числа, осіб, які знаходяться під вартою або звільнилися із місць позбавлення волі, алкоголіків, осіб без певного роду занять, безробітних, представників ромського етносу, робітників шкідливих виробництв, незаконних мігрантів та деяких інших. Фактори ризику безпосередньо впливають на виникнення, формування та стан груп ризику, що забезпечує постійне відновлення нових випадків захворювання на туберкульоз. Тому туберкульоз, в першу чергу – проблема політична та соціально-економічна.
Водночас, державна політика у сфері протидії захворюванню на туберкульоз традиційно реалізовується в Україні шляхом вирішення низки вузькогалузевих медичних завдань. Але сьогодні проблема туберкульозу вийшла за рамки суто медичної галузі та набула статусу проблеми загальнодержавного значення через невпинне зростання темпів його поширення серед населення України. Принцип галузевого управління складним соціальним об’єктом, яким є епідемія туберкульозу, зокрема суто медичний підхід до аналізу епідеміологічних показників перешкоджає своєчасному прогнозуванню перспектив розвитку епідемії туберкульозу та розробці відповідного плану національної міжвідомчої протидії його викликам, внаслідок чого епідемія туберкульозу залишається надзвичайно загрозливою не тільки для життя та здоров‘я наших громадян, а, за великим рахунком, надає підстави вважати цю ситуацію, як загрозу національній безпеці української держави, становить перешкоду на шляху до європейської інтеграції України. Ось чому державна політика протидії захворюванню на туберкульоз не може бути успішною, якщо спрямована на долання викликів туберкульозу виключно медичними засобами, не передбачаючи, в основі своїй, комплексний підхід, який сприятиме усуненню докорінних соціально-економічних причин та наслідків поширення в Україні епідемії туберкульозу.
Через відсутність чіткого усвідомлення рівня поширеності епідемії основний потік фінансування протитуберкульозних заходів традиційно
спрямовується на подолання наслідків епідемії, а не на профілактику і попередження, що, в свою чергу, призводить до зростання темпів поширення епідемії та низької ефективності використання коштів, спрямованих на її подолання.
Чинним законодавством України не регламентується координація зусиль на міжгалузевому рівні з метою комплексного впливу на подолання медичних, медико-соціальних, економічних, соціальних, культурних та інших чинників епідемії туберкульозу та їх усунення, що порушує одну із основоположних вимог Закону України «Про державні цільові програми», в ст. 2 якого записано, що такі програми приймаються в разі, якщо існує проблема, розв'язання якої неможливе засобами галузевого управління та яка потребує державної підтримки, координації діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування.
Ось чому пропонується оптимальний варіант вирішення проблеми – формування нових елементів системи протидії туберкульозу, що передбачає пріоритет первинної (соціальної) профілактики туберкульозу, або ж комплексу соціально-економічних заходів держави щодо покращення умов та способу життя, навколишнього середовища, виховання тощо, спрямованого на створення умов, що унеможливлюють появу нових випадків інфікування туберкульозом, а також передбачають здійснення діяльності, спрямованої на послаблення негативного впливу цієї інфекційної хвороби на суспільство як соціальної системи загалом. За умов такого комплексного підходу, профілактика у сфері запобігання поширенню туберкульозу повинна здійснюватися шляхом виявлення, усунення або нейтралізації причин та умов, що підтримують персистенцію її біологічного збудника серед представників окремих соціальних груп та серед широких верств населення.
Пропонований підхід до вирішення проблеми.
Для досягнення успішності у боротьбі із туберкульозом в Україні потрібно забезпечити дотримання одного з основних принципів профілактики інфекційних хвороб, визначених у ст. 10 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», а саме «комплексність проведення профілактичних, протиепідемічних, соціальних і освітніх заходів, обов'язковість їх фінансування».
Міжнародний досвід організації державних заходів щодо запобігання розвитку соціально небезпечних хвороб підтверджує існування різноманітних підходів щодо механізму державного впливу на цю проблему, через що в деяких країнах (наприклад, Литва, Польща, Естонія) сфера відповідальності держави за дотримання епідемічного благополуччя населення поділена між центральними органами виконавчої влади, які безпосередньо і не належать до медичної галузі (охорони здоров’я), а є керованою іншими відомствами. наприклад, у сфері охорони природи, сільського господарства, енергетики, надзвичайних ситуацій, внутрішніх справ тощо (перелік таких органів влади дивіться у розділі «Пропонований підхід до вирішення проблеми»). При цьому, галузеве державне управління у сфері протидії захворюванню на туберкульоз повинно продовжувати здійснюватися виключно в рамках організації медичної профілактики, медичної та соціальної допомоги, організації санітарної освіти та виховання.
Тому ефективне державне управління у сфері соціально небезпечних хвороб має ґрунтуватись на розвиткові горизонтальних зв’язків між різними органами державної влади і представниками громадянського суспільства. Подібна реформа державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз дозволить інтегрувати і поєднати ефективне державне управління в існуючу систему медичних та медико-соціальних заходів із протидії туберкульозу на основі ефективних міжнародних стратегій, їх розвитку та вдосконалення.
Забезпечення успішності і тривалості заходів боротьби із туберкульозом в Україні можливе шляхом виконання протягом 2017—2021 років наступних основних завдань.
У сфері державного управління:
– розбудова системи первинної профілактики туберкульозу як комплексу політичних і соціально-економічних заходів держави щодо покращення умов та способу життя, навколишнього середовища, виховання тощо та як сфери державно-управлінської діяльності;
– посилення відповідальності різних суб'єктів державного управління та місцевого самоврядування за здійснення заходів первинної профілактики туберкульозу шляхом визначення сфери їх відповідальності за дотримання епідемічного благополуччя населення і протидію захворюванню на туберкульоз та внесення відповідних змін та доповнень в положення про них;
– внесення змін і доповнень до галузевих законів, державних цільових програм, підзаконних актів та іншої діючої нормативно-правової бази в частині, що спрямована на забезпечення комплексного міжгалузевого вирішення проблеми туберкульозу;
– створення в країні сприятливої для цього суспільно-політичної ситуації, зміни ставлення влади і громадян до проблеми туберкульозу взагалі та формування відповідної небезпеці туберкульозу державної політики та індивідуальної і суспільної поведінки, спрямованої на протидію захворюванню на туберкульоз.
У соціально-економічній сфері:
– подолання бідності;
– скорочення рівня безробіття;
– контроль за міграційними процесами;
– протидія бездомності та бездоглядності;
– забезпечення гідної якості життя та соціальних гарантій;
– реформа системи охорони здоров‘я.
У медичній та медико-соціальній сфері:
– впровадження обов‘язкових щорічних профілактичних медичних оглядів всього населення з метою своєчасного виявлення нових випадків захворювання на туберкульоз та інших захворювань;
– оцінка, визначення чисельності та профілактична роботи із громадянами та їх специфічними групами, які мають ризик захворювання на туберкульоз, як важливий стратегічний ресурс для подальшого прийняття рішень щодо відповіді на епідемію туберкульозу;
– реформування системи надання протитуберкульозної допомоги шляхом максимального наближення медичних послуг до хворого, інтеграції надання медичної допомоги, що забезпечить підвищення рівня доступу населення до діагностики, лікування туберкульозу та догляду;
– підвищення ефективності лікування занедбаних, важких, поширених та ускладнених форм туберкульозу; забезпечення фінансової підтримки інфекційного контролю, необхідної техніки та засобів безпеки для медичного персоналу у фтизіатричних та пульмонологічних закладах;
– розширення можливостей лабораторної мережі з мікробіологічної діагностики туберкульозу для діагностики всіх випадків захворювання;
– приведення стандартів лікування хворих на туберкульоз у відповідність з міжнародними стандартами;
– безперебійне забезпечення закладів охорони здоров’я, що здійснюють лікування хворих на туберкульоз у стаціонарних та амбулаторних умовах, протитуберкульозними лікарськими засобами, зокрема із широким застосуванням препаратів із фіксованими дозами;
– підвищення якості контрольованого лікування туберкульозу через розширення мережі кабінетів контрольованого лікування в закладах охорони здоров’я та введення елементів контрольованого лікування в систему первинної медичної допомоги;
– посилення узгодженості систем протидії туберкульозу та протидії ВІЛ/СНІД стосовно виявлення випадків захворювання на туберкульоз, своєчасного діагностування мультирезистентного туберкульозу, розширення профілактичного лікування латентної туберкульозної інфекції для людей, що живуть з ВІЛ/СНІД;
– забезпечення поступового та ефективного переходу на амбулаторну форму лікування туберкульозу на основі передбачуваного чинним законодавством повного захисту прав та інтересів всіх громадян України в умовах епідемії туберкульозу;
– надання державної підтримки та стимулювання розвитку вітчизняного виробництва якісних та конкурентоздатних протитуберкульозних лікарських засобів та впорядкування системи закупівель протитуберкульозних препаратів;
– удосконалення системи моніторингу та оцінки виконання Програми, роботи закладів охорони здоров’я на центральному та регіональному рівнях та прогнозування ситуації щодо туберкульозу шляхом підготовки та проведення навчання відповідних фахівців, удосконалення звітно-облікових форм та індикаторів ефективності роботи, забезпечення функціонування електронного реєстру хворих на туберкульоз.
У сфері посилення впливу громадянського суспільства:
– залучення громадських організацій до активної участі у протидії туберкульозу, забезпечення захисту населення з обмеженим доступом до медичної допомоги, підвищення рівня громадської обізнаності, розв’язання проблеми, пов’язаної з негативним ставленням суспільства до хворих на туберкульоз і ВІЛ-інфікованих осіб та їх дискримінації у системі охорони здоров’я; сприяння створенню належних умов для ефективної реалізації потенціалу та розвитку об’єднань громадян, які провадять діяльність у сфері протидії туберкульозу;
– удосконалення системи післядипломної освіти з питань фтизіатрії, обміну досвідом на національному та міжнародному рівнях шляхом створення ресурсних центрів та оновлення програм навчання;
– підвищення рівня обізнаності населення шляхом проведення лекцій, бесід, телепередач, розповсюдження соціальної реклами з питання запобігання захворюванню на туберкульоз;
– розбудова сталої національної системи заходів з адвокації, комунікації та соціальної мобілізації, забезпечення в повному обсязі та гарантування фінансування з державного та місцевих бюджетів заходів, спрямованих на підвищення ефективності суспільної комунікації (зміни ставлення, політики, поведінки тощо) у сфері протидії туберкульозу на рівні влади та громад.
Що має бути зроблено для вирішення проблеми?
У відповідності до вимог чинного законодавства (ст. 2 Закону України «Про державні цільові програми»), державна політика протидії туберкульозу повинна бути спрямована на забезпечення концентрації фінансових, матеріально-технічних, інших ресурсів, виробничого та науково-технічного потенціалу, а також координацію діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади, підприємств, установ та організацій для розв'язання визначеної проблеми в масштабах цілої держави. Для досягнення цього пропонується наступне.
1. Переформатування державного управління в сфері протидії туберкульозу. Українські науковці у сфері державного управління вважають, що з огляду на особливу соціальну небезпеку туберкульозу державна політика в цьому напрямку має вирішувати завдання досягнення взаємодії і координації зусиль різних органів державної влади в Україні для протидії туберкульозу з метою сприяння усуненню докорінних соціально-економічних причин поширення епідемії туберкульозу, тобто наріжним каменем сучасної державної політики протидії туберкульозу повинна стати первинна, або ж соціальна профілактика туберкульозу, до вирішення завдань якої повинно бути залучене широке коло органів державної виконавчої влади. а саме: Міністерство соціальної політики, Міністерство освіти і науки, Міністерство оборони, Міністерство внутрішніх справ, Міністерство молоді і спорту, Міністерство культури, Міністерство екології і природних ресурсів, Міністерство інфраструктури, Міністерство регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства, Міністерство інформаційної політики, Державний комітет телебачення і радіомовлення, Міністерство юстиції, Державна міграційна служба, Державна служба з питань інвалідів і ветеранів, Державна ветеринарна та фіто санітарна служба, Державна служба з питань праці та відповідні органи державної влади на регіональному рівні і представниками громадянського суспільства
Мають бути чітко визначені сфери відповідальності різних центральних органів виконавчої влади за дотримання епідемічного благополуччя населення та протидію захворюванню на туберкульоз. Зокрема, вони стосуватимуться чотирьох основних напрямів завдань.
Перший – робота із групами ризику захворювання, що є пріоритетними для даного органу державної виконавчої влади:
– розрахунок оціночної чисельності груп різного рівня ризику захворювання на туберкульоз, що є цільовими для цих органів влади;
– участь у заходах із профілактики та виявлення туберкульозу в середовищі цільових категорій населення, в першу чергу – серед груп підвищеного ризику захворювання, шляхом інформування та надання їм відповідних соціальних послуг.
Другий – здійснення залученими органами державної виконавчої влади заходів щодо первинної (соціальної) профілактики туберкульозу, тобто, в межах повноважень, – діяльність, спрямована на усунення або нейтралізацію причин туберкульозу та умов, що його породжують.
– прогнозування тенденцій розвитку епідемії туберкульозу в межах визначених повноважень;
– оцінка масштабів та наслідків епідемії туберкульозу у випадку, якщо не вживатимуться ефективні упереджувальні заходи;
– планування, реалізація та оцінка профілактичних програм тощо.
Третій – нормативно правове забезпечення участі різних заінтересованих органів державної виконавчої влади в рамках завдань державної політики протидії захворюванню на туберкульоз, їх участь в розробці та реалізації державних заходів та програм у визначеній сфері.
Четвертий – розробка, обговорення та затвердження державним нормативним документом «Національного плану узгоджених дій міжвідомчої та міжсекторальної відповіді на виклики епідемії туберкульозу»; проведення Парламентських слухань на тему «Державна політика протидії захворюванню на туберкульоз: проблеми та шляхи реформування» (механізм державної політики представлений у додатку).
Для досягнення цих завдань, насамперед, слід забезпечити використання та виконання вже наявних вимог чинного законодавства , що уповноважують різні органи державної влади брати участь (або вказують на можливість цього) в реалізації державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз та скоординувати її.
В подальшому, в разі відсутності, або обмеженості таких зобов’язань, необхідно внести зміни до чинної законодавчої та нормативно-правової бази.
{phocagallery view=category|categoryid=119|imageid=1257|detail=2|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0|displaybuttons=0}