Національна платформа об’єднаних зусиль у протидії туберкульозу в Україні впродовж року виробляла певні пропозиції щодо вдосконалення державної політики протидії захворюванню на туберкульоз. Пропонуємо вашій увазі матеріали узагальнених пропозицій у статті, яка додається.
Пропозицій щодо вдосконалення державної політики протидії захворюванню на туберкульоз.
Впродовж минулого та на початку поточного року ми, як фундатори Національної платформи об’єднаних зусиль у протидії туберкульозу в Україні, підготували чимало публікацій, в яких, сподіваємося, зробили ретельний аналіз чинної державної політики протидії захворюванню на туберкульоз та запропонували чимало пропозицій щодо її вдосконалення.
Настав час узагальнити ці пропозиції та звернутися до органів державної влади, які відповідальні за розробку і впровадження державної політики протидії захворюванню на туберкульоз, із конкретними пропозиціями щодо внесення змін і доповнень у цю політику задля досягнення більшої її ефективності.
Отже, пропонуємо вашій увазі основні висновки та пропозиції до них, які сформувалися на основі проведеного нами аналізу. При цьому нагадуємо вам посилання на згадані статті у інформаційно-аналітичному віснику «Актуальні проблеми протидії туберкульозу в Україні: соціальний аспект».
- Аналіз статистичних даних щодо туберкульозу за перше півріччя 2023 року свідчить про подальше значне погіршення епідеміологічної ситуації з цієї хвороби, а саме: ріст захворюваності на туберкульоз (включаючи його рецидиви) в Україні на 11,6%, а в деяких областях і на 100% та 73% (Харківська та Волинська відповідно); ріст захворюваності на туберкульоз (включаючи його рецидиви) дітей віком 0 – 17 років в Україні на 60%, а в деяких областях в 20,4 та 19,1 рази (Закарпатська та Волинська відповідно). Загалом, ріст захворюваності в першому півріччі в Україні спостерігається у 19 регіонах (областях та місті Києві)
Враховуючи досвід боротьби з туберкульозом в Україні та за її межами останні десятиріччя, аналізуючи статистичні дані щодо туберкульозу можна зробити висновок, що результати боротьби з туберкульозом не є задовільними і потребують невідкладних та рішучих втручань органів влади.
- Туберкульоз – особливо небезпечна інфекційна соціальна хвороба, тобто її чинники мають політичні, соціальні, економічні, культурні тощо коріння, а наслідки негативно впливають на стан здоров’я і якість життя населення, несуть в собі загрозу економіці і національній безпеці нашої держави. Це також не знайшло свого відображення у тексті Закону. Державна політика у сфері протидії захворюванню на туберкульоз традиційно реалізовується в Україні шляхом вирішення низки вузькогалузевих медичних завдань.
Центральним органом виконавчої влади, відповідальним за реалізацію державної політики у сфері боротьби із туберкульозом, є Міністерство охорони здоров‘я України. Але сьогодні проблема туберкульозу вийшла за рамки суто медичної галузі та набула статусу проблеми загальнодержавного значення через невпинне зростання темпів його поширення серед населення України.
Принцип галузевого управління складним соціальним об’єктом, яким є епідемія туберкульозу, зокрема суто медичний підхід до аналізу епідеміологічних показників перешкоджає своєчасному прогнозуванню перспектив розвитку епідемії туберкульозу та розробці відповідного плану національної міжвідомчої протидії його викликам, внаслідок чого епідемія туберкульозу залишається надзвичайно загрозливою не тільки для життя та здоров‘я наших громадян, а, за великим рахунком, надає підстави вважати цю ситуацію, як загрозу національній безпеці української держави, становить перешкоду на шляху до європейської інтеграції України.
Ось чому державна політика протидії захворюванню на туберкульоз не може бути успішною, якщо спрямована на долання викликів туберкульозу виключно медичними засобами, не передбачаючи, в основі своїй, комплексний підхід, який сприятиме усуненню докорінних соціально-економічних причин та наслідків поширення в Україні епідемії туберкульозу.
- Глобальна стратегія протидії туберкульозу після 2015 року пропонує застосовувати багатовідомчий і багатосекторальний підхід до вирішення проблеми. 14 липня 2023 року (тобто через 9 років після затвердження Глобальної стратегії) прийнятий Закон України «Про подолання туберкульозу в Україні», в якому була використана зроблена нами пропозиція щодо багатогалузевого і багатосекторального підходу до подолання туберкульозу, як способу організації державних заходів щодо подолання туберкульозу, за якого сфера відповідальності держави за дотримання епідемічного благополуччя населення поділена між центральними та відповідними місцевими органами виконавчої влади, які безпосередньо не належать до медичної галузі (охорони здоров’я), і є керованою іншими відомствами (у сфері соціального захисту, освіти, охорони довкілля, сільського господарства, енергетики, надзвичайних ситуацій, виконання покарань і пробації, внутрішніх справ тощо).
Втім, в тексті закону відсутній механізм реалізації цього положення, що робить його з юридичної точки зору абсолютно нікчемним. Нами розроблена і була запропонована ретельна процедура застосування багатогалузевого і багатосекторального підходу до подолання туберкульозу, включаючи повний обсяг повноважень органів державної влади, які мають бути залучені до цього процесу.
Зокрема, було прописано, що сфера відповідальності держави за дотримання епідемічного благополуччя населення має бути поділена між центральними та відповідними місцевими органами виконавчої влади, які безпосередньо не належать до медичної галузі (охорони здоров’я), а є керованою іншими відомствами. Але ці пропозиції були відхилені.
- Традиційним для України інструментом реалізації державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз завжди були медичні, соціальні загальнодержавні та місцеві цільові програми, спрямовані виключно на організацію надання населенню протитуберкульозної допомоги.
По суті своїй, замість того, щоб ліквідовувати причини епідемії, ці програми зорієнтовані на долання її наслідків, тому на порядку денному – системний перегляд підходів до їх розробки та шляхів впровадження зокрема та до державної політики протидії захворюванню на туберкульоз в цілому. Варто зазначити, що на даний час держава взагалі відмовилася від таких програм, але нічого альтернативного та ефективного не було запропоновано.
Беручи до уваги актуальні політичні, економічні, соціальні, медичні, культурні та деякі інші чинники епідемії туберкульозу в Україні, загальнодержавна та регіональна політики протидії захворюванню на туберкульоз не можуть бути успішними, якщо будуть спрямовані на подолання їх викликів виключно засобами медичного впливу, не передбачаючи, в основі своїй, комплексний підхід, який сприятиме усуненню докорінних соціально-економічних причин та наслідків поширення в Україні епідемії туберкульозу.
Принцип галузевого управління складним соціальним об’єктом, яким є епідемія туберкульозу, зокрема суто медичний підхід до аналізу епідеміологічних показників перешкоджає своєчасному прогнозуванню перспектив розвитку епідемії туберкульозу та розробці відповідного плану національної та регіональної міжвідомчої протидії його викликам, внаслідок чого епідемія туберкульозу залишається надзвичайно загрозливою не лише для життя та здоров’я наших громадян, а, за великим рахунком, надає підстави вважати цю ситуацію, як загрозу національній безпеці української держави.
Для досягнення успішності у боротьбі із туберкульозом в Україні потрібно забезпечити дотримання одного з основних принципів протидії інфекційним хворобам, визначених у ст. 10 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», а саме «комплексність проведення профілактичних, протиепідемічних, соціальних і освітніх заходів, обов’язковість їх фінансування».
- Чинним законодавством України не регламентується координація зусиль на міжгалузевому рівні з метою комплексного впливу на подолання медичних, медико-соціальних, економічних, соціальних, культурних та інших чинників епідемії туберкульозу та їх усунення.
Мова йде про розбудову системи первинної (не медичної) профілактики туберкульозу, або ж про комплекс соціально-економічних заходів держави щодо покращення умов та способу життя, праці, навколишнього середовища, виховання тощо.
Профілактика туберкульозу як різновиду соціально небезпечної хвороби є окремим випадком загально-профілактичної діяльності суспільства і являє собою діяльність, спрямовану на створення умов, що унеможливлюють появу нових випадків інфікування туберкульозом, а також передбачають здійснення діяльності, спрямованої на послаблення негативного впливу цієї інфекційної хвороби на суспільство як соціальної системи загалом.
За умов такого комплексного підходу, профілактика у сфері запобігання поширенню туберкульозу здійснюється шляхом виявлення, усунення або нейтралізації причин та умов, що підтримують персистенцію її біологічного збудника серед населення.
Для забезпечення успішності і тривалості заходів боротьби із туберкульозом в Україні важливо створити в країні певну сприятливу для цього суспільно-політичну атмосферу, а отже – змінити ставлення як влади, так і самих громадян до проблеми туберкульозу взагалі та сформувати відповідну небезпеці туберкульозу їхню державницьку, індивідуальну та суспільну поведінку, спрямовану на протидію захворюванню на туберкульоз. Для цього потрібно:
- Переформатування державного управління в сфері протидії туберкульозу.
- Внесення змін до порядку та процедури розробки державних та регіональних цільових соціальних програм протидії туберкульозу, їх змісту та структури.
У відповідності до вимог чинного законодавства (ст. 2 Закону України «Про державні цільові програми»), державна політика протидії туберкульозу повинна бути спрямована на забезпечення концентрації фінансових, матеріально-технічних, інших ресурсів, виробничого та науково-технічного потенціалу, а також координацію діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади, підприємств, установ та організацій для розв’язання визначеної проблеми в масштабах цілої держави.
- 14. 07. 2023 року був прийнятий Закон України «Про подолання туберкульозу в Україні» у цілому без урахування більшості наданих пропозицій та, відповідно, без урахування ключових рекомендацій ВООЗ щодо застосування багатовідомчого та багатосекторального підходу протидії туберкульозу. Аналіз тексту законопроекту свідчив про те, що його автори, на нашу думку, недостатньо врахували положення Глобальної стратегії та цілей в галузі профілактики, лікування і боротьби із туберкульозом, затвердженої 67-ою сесією Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я (травень 2014 року) (далі – Глобальна стратегія), яка на даний час є основоположним документом у сфері подолання туберкульозу в світі.
Затверджена розпорядженнями Кабінету міністрів України 27 листопада 2019 року «Державна стратегія протидії ВІЛ-інфекції/СНІД, туберкульозу та вірусним гепатитам до 2030 року» не має статусу Програми, затвердженої Законом, не передбачає обов’язкового фінансування заходів з Державного бюджету України та також суттєво на ситуацію не впливає.
- Оголошена в Україні у 1995 році епідемія туберкульозу продовжує залишатися на високому рівні, створюючи значну небезпеку життю і здоров’ю українців та загрозу економіці і національній безпеці нашої держави. Загальновідомим є факт, що в умовах надзвичайних ситуацій, до яких відносяться і воєнні дії, можливе неконтрольоване зростання захворювання на туберкульоз.
Аналізуючи статистичні дані, щодо туберкульозу, за 9 місяців 2023 року можна констатувати наступне. Захворюваність на активний туберкульоз, включаючи його рецидиви, серед населення України за 9 місяців 2023 року у порівнянні з аналогічним періодом 2022 року збільшилась на 8,1 % (в Харківській області – в 2 рази, у Миколаївській області – на 39,7%, у Волинській області – на 39,2%, у Хмельницькій області – на 35,5%, у місті Києві – на 28,2%).
Захворюваність на активний туберкульоз, включаючи його рецидиви, серед дітей, за 9 місяців 2023 року у порівнянні з аналогічним періодом 2022 року збільшилась на 45 % (у Волинській області – в 8,1 рази, в Сумській області – в 7,6 рази, в Тернопільській – в 5,2 рази, в Миколаївській області – в 3,7 рази). Таким чином, можна вважати, що ситуація з туберкульозу в Україні значно погіршується і є не контрольованою.
Це детермінується такими факторами, як то: погіршення умов життя, побуту та умов праці людей; погіршення умов та якості харчування населення; втрата доступу значних прошарків населення до належних медичних послуг; знаходження значної кількості військових в несприятливих для здоров’я польових умовах; наявність величезної кількості людей, віднесених до категорії внутрішньо переміщених осіб, в тому числі – з територій, в яких до початку воєнних дій була найбільша захворюваність на туберкульоз тощо.
Попередня історія показує, що війна є потужним чинником ризику розвитку туберкульозу. З огляду на складну довоєнну ситуацію із цим захворюванням, особливо у регіонах традиційно високого рівня захворювання, можливо очікування ще більшого зростання рівня захворювання і поширення епідемії туберкульозу. Це ускладнюється високим рівнем міграції із цих регіонів.
Є інформація, що при зверненні внутрішньо переміщених осіб (ВПО) за медичною допомогою діагностуються випадки занедбаних форм туберкульозу (з деструкцією та масивним бактеріовиділенням).
Отже, в умовах зростання захворюваності на туберкульоз, яке може прогресувати під час масштабної міграції населення в ході війни, ще більш актуальними стають обов’язкові профілактичні рентгенологічні огляди, на предмет виявлення туберкульозу для осіб, які претендують на статус внутрішньо переміщених, для забезпечення інфекційного контролю за туберкульозом та реалізації права громадян на захист від цієї хвороби, у відповідності до Конституції України.
Однак, на даний момент жодним чином нормативно не передбачене будь-яке медичне обстеження кандидатів на отримання статусу ВПО, з метою унеможливити неконтрольоване поширення туберкульозної інфекції в регіонах, куди відбувається переселення громадян.
- Не дивлячись на значні позитивні зрушення в можливостях лабораторної діагностики туберкульозу, наявність необхідного асортименту протитуберкульозних препаратів (якими пацієнти забезпечуються безкоштовно) в Україні відбувається значне погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу.
Має місце значний ріст захворюваності серед дітей, що вказує на вкрай неблагоприємну, в прогностичному плані, ситуацію, а також на те, що має місце значна інфікованість населення збудником туберкульозу останні роки через погіршення ізоляції бактеріовиділювачів, як одного з головних чинників боротьби з туберкульозом.
Вважаємо, що для подолання епідемії туберкульозу потрібно організувати і виконати такі три першочергових та найбільш значущих завдання:
1) Своєчасне виявлення хворих на туберкульоз.
2) Ізоляція хворих на туберкульоз органів дихання – бактеріовиділювачів.
3) Правильне контрольоване лікування аж до повного вилікування.
Якщо хоч одна з цих складових не буде виконуватись належним чином – епідемію подолати не можливо. При цьому, найбільш об`єктивним та показовим результатом ефективної роботи по боротьбі з туберкульозом є відсутність або значне зменшення інфікованості населення збудником туберкульозу.
Забезпечення успішності заходів боротьби із туберкульозом в Україні, на нашу думку, можливе шляхом виконання наступних основних заходів:
– проведення обов‘язкових профілактичних медичних оглядів всього населення з метою своєчасного виявлення випадків захворювання на туберкульоз;
– проведення обов‘язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз осіб з числа внутрішньо переміщених при постановці на облік та отриманні допомоги чи виїзді за межі держави і таке інше;
– створення достатнього ліжкового фонду для забезпечення стаціонарного лікування хворих на туберкульоз;
– розробка дієвого закону про примусове лікування або ізоляцію хворих на туберкульоз, які ухиляються від лікування, так як вони створюють загрозу інфікування здорових осіб.
В пріоритеті має бути право здорових людей бути не інфікованими збудником туберкульозу, а відтак і ніколи не захворіти на туберкульоз. І це право має бути забезпечено Конституцією України шляхом ефективної роботи відповідних державних структур.
Адже відомо, що гарантією того, що людина ніколи не захворіє на туберкульоз є відсутність інфікованості її збудником туберкульозу. Також відомо, що кожна людина, яка інфікована збудником туберкульозу має ризик, протягом свого життя, захворіти на туберкульоз.
- Слід зазначити, що на нашу думку, ставлення законодавства України до проблеми туберкульозу не повною мірою відповідає тій небезпеці, яку це захворювання несе в собі.
На нашу думку туберкульоз – особливо небезпечна інфекційна соціальна хвороба (зокрема, в Законі України «Про протидію захворюванню на туберкульоз» від 5 липня 2001 року туберкульоз визначався як соціально небезпечна інфекційна хвороба, що викликається мікобактеріями туберкульозу), тобто її чинники мають політичні, соціальні, економічні, культурні тощо коріння, а наслідки негативно впливають на стан здоров’я і якість життя населення, несуть в собі загрозу економіці і національній безпеці нашої держави.
Згідно експертних оцінок ВООЗ, аналіз питомого впливу кожної окремої групи факторів ризику на здоров’я населення доводить, що визначальну роль у формуванні системи здоров’я відіграє спосіб життя, на який припадає більше ніж 50,0%, в той час, як медичним факторам тут належить менше 10,0%.
Лише через 3 роки після закінчення терміну Загальнодержавної цільові соціальні програми протидії захворюванню на туберкульозу на 2012 – 2016 роки було розроблено і затверджено розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 року «Державну стратегію у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІД, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року», яка є фактично недосконалою копією Загальнодержавної програми.
Звертаємо увагу на те, що цей документ затверджений не Законом України, не постановою Кабінету Міністрів України, а лише його розпорядженням. В ієрархії нормативно-правових актів органів державної влади розпорядження має одну із найнижчих юридичних сил.
Так, постанова уряду – нормативний правовий акт, що приймається в силу компетенції виконавчою владою і володіє юридичною силою на території всієї України, має широку сферу застосування і, як правило, не обмежений тимчасовими рамками. Коло суб’єктів найчастіше строго не визначене, тому дія постанови поширюється на всіх жителів України, якщо не обумовлено інше.
Таким чином, постанови уряду мають нормативний характер і зачіпають істотні правовідносини. Це може бути порядок нарахування пільг, пенсій, виплата заробітних плат і багато іншого. На відміну від них, розпорядження не мають нормативного характеру і покликані вирішити поточні проблеми. До їх числа відноситься боротьба зі стихійними лихами, разове виділення матеріальної допомоги, організація масового заходу.
Водночас, розпорядження уряду – управлінський акт, який покликаний вирішити оперативні питання і не створює правовідносин. Даний документ має вузьку сферу застосування і зачіпає окремий сегмент людської діяльності. Як правило, розпорядження обмежено тимчасовими рамками і підлягає негайному виконанню особами, дія яких на нього поширюється.
Таким чином, на відміну від постанов, розпорядження не мають нормативного характеру і покликані вирішити поточні проблеми.
Виходячи із вищесказаного, пропонуємо.
- Верховній Раді України та Кабінету Міністрів України переглянути та внести зміни до Закону України «Про подолання туберкульозу в Україні» від 14. 07. 2023 року в частині:
1.1. визначення механізму застосування багатовідомчого та багатосекторального підходу до протидії туберкульозу;
- 2. забезпечення досягнення трьох першочергових та найбільш значущих завдань:
1) Своєчасне виявлення хворих на туберкульоз.
2) Ізоляція хворих на туберкульоз органів дихання – бактеріовиділювачів.
3) Правильне контрольоване лікування аж до повного вилікування.
1.3. забезпечення активного виявлення захворювання на туберкульоз, в першу чергу в регіонах масового розселення внутрішньо переміщених осіб.
1.4. посилення інформування населення щодо ситуації із туберкульозом та протидії захворюванню.
- Кабінету Міністрів України внести зміни до постанови «Про порядок взяття на облік внутрішньо переміщеної особи» від 1 жовтня 2014 року, якими врегулювати:
2.1. обов’язкові профілактичні рентгенологічні огляди, на предмет виявлення туберкульозу для осіб, які претендують на статус внутрішньо переміщених, для забезпечення інфекційного контролю за туберкульозом та реалізації права громадян на захист від цієї хвороби, у відповідності до Конституції України.
2.2. встановлення інфекційного контролю щодо туберкульозу на територіях масового переселення населення, причому не тільки для ВПО, але й для постійного населення.
- Кабінету Міністрів України відмінити дію «Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІД, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року», ініціювати розробку відповідних Загальнодержавних профільних цільових програм та подати їх на затвердження Законами до Верховної Ради України.
Юрій Валецький, доктор медичних наук, професор, КЗВО «Волинський медичний інститут», співкоординатор Національної платформи об’єднаних зусиль у протидії туберкульозу в Україні, м. Луцьк.
Віталій Руденко, юрист-правник, голова Правління Фундації «Громадський рух «Українці проти туберкульозу», співкоординатор Національної платформи об’єднаних зусиль у протидії туберкульозу в Україні, м. Київ.
Сергій Борткевич, секретар-координатор Національної платформи об’єднаних зусиль у протидії туберкульозу в Україні, співголова Всеукраїнської Коаліції «Зупинимо туберкульоз разом», магістр управління, м. Київ.
Більше на сайті БО «Українці проти туберкульозу» https://stoptb.org.ua/